Bloqueos del Paladar
Indicaciones: reparación de paladar hendido, se pueden utilizar bloqueos individuales para extracciones dentales específicas.
Inervación del paladar: la inervación sensitiva del paladar proviene de ramas de la división maxilar del nervio trigémino que hace sinapsis en el ganglio pterigopalatino:
Nervio Nasopalatino Inerva el paladar en la región anterior al foramen incisivo
Nervio Palatino Mayor inerva la mayoría del paladar, ya que provee la inervación de la región anterior al foramen palatino mayor
Nervio Palatino Menor inerva el paladar en la región posterior al foramen palatino mayor.
Complicaciones:
Riesgos generales: inyección intravascular; bloqueo fallido
Riesgos basados en literatura de PACIENTES ADULTOS al avanzar la aguja 4 centímetros al interior del canal palatino mayor: diplopía, estrabismo y ptosis palpebral; epistaxis/penetración de la nasofaringe; lesión nerviosa; amaurosis transitoria; pérdida de conciencia, hemorragia retrobulbar.
Técnica:
Nervio nasopalatino
El nervio nasopalatino sale a través del foramen nasopalatino, que se localiza en la línea media y posterior a los incisivos centrales. El nervio nasopalatino se bloquea al recibir una inyección única de anestésico local a nivel del foramen nasopalatino. Algunas fuentes también se refieren al foramen nasopalatino como foramen incisivo.
Es un bloqueo muy doloroso por lo que debe realizarse luego de la inducción anestésica.
Se utiliza una aguja 25 G y se inyecta lentamente a una profundidad menor de 1 centímetro, ligeramente lateral a la papila incisiva (prominencia mucosa situada sobre la línea media, posterior a la superficie palatina de los incisivos centrales). Una inyección única suele ser suficiente.
En casos de labio y paladar fisurado/hendido en los cuales no existe un foramen nasopalatino, la inyección de anestésico local se puede hacer a nivel de la submucosa a lado y lado de cada incisivo (como se ilustra con las “X” en la Figura 3).
Nervio Palatino Mayor:
El Nervio Palatino Mayor pasa a través del foramen palatino mayor que es el límite distal del canal palatino mayor. Aunque algunas fuentes sugieren insertar la aguja dentro del canal y avanzarla menos de 1 centímetro hacia el ganglio pterigopalatino, otras sugieren inyectar únicamente en la submucosa y NO dentro del canal. Existen reportes de lesión a las estructuras contenidas dentro del canal, así como bloqueo no intencional de otras ramas de V2 y v3 ocasionando ptosis, diplopía, estrabismo, amaurosis temporal, hemorragia retrobulbar y pérdida del estado de conciencia debido a inyección intracraneal.
Se coloca un hisopo de algodón medial al primer molar y se avanza posteriormente hasta encontrar una pequeña depresión que corresponde al foramen palatino mayor. La localización del canal es variable, pero en el 87% de los casos se encuentra situado a medial al segundo o tercer molar (Fig.4).
Luego de la identificación, se introduce una aguja 25G a una profundidad menor de 1 centímetro en la submucosa y luego de una aspiración negativa, se inyecta el anestésico local.
Nervio Palatino Menor
El Nervio Palatino Menor también se encuentra en el canal palatino mayor, pero sale de este a través del foramen palatino menor, que se encuentra ligeramente lateral y posterior al foramen palatino mayor (Fig.2).
El Nervio Palatino Menor se bloquea a nivel del foramen palatino menor que se encuentra posterior y lateral al foramen palatino mayor a una profundidad menor de 1 cm.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
En 2010, Jonnavithula et al, evaluaron la eficacia del bloqueo del paladar en la cirugía de reparación de paladar fisurado. Se aleatorizaron pacientes pediátricos en tres grupos: control (sin bloqueo), bloqueo con solución salina o bloqueo con bupivacaína al 0,25%; encontraron que el uso del bloqueo del paladar no tuvo ningún efecto ahorrador de opioides pero si redujo de forma significativa la calificación del dolor. Como era de esperarse, la satisfacción de los padres fue muy baja en el grupo control. El tiempo hasta la primera solicitud de analgésicos fue 6 horas para el grupo control y 18 horas para los bloqueos de paladar con bupivacaína y salina. El mecanismo propuesto por los autores para la analgesia producida por la solución salina fue la distensión mecánica por presión sobre la vaina nerviosa más que un bloqueo real. Antes que alguno de ustedes considere utilizar la infiltración con solución salina, tengan en mente que el efecto “analgésico” de la salina no fue consistente.
¡En 2016, Botros et al evaluaron la eficacia de los bloqueos nerviosos suprazigomáticos guiados por reparos anatómicos en comparación con el bloqueo del nervio palatino mayor (sólo uno de los componentes del bloqueo de paladar) y encontraron que los bloqueos de nervio palatino mayor fueron realmente superiores con respecto a la analgesia intraoperatoria! Sin embargo, esto puede deberse a que los bloqueos suprazigomáticos fueron realizados a ciegas. Creo que el punto principal para tener en mente es que los niños con paladar fisurado se pueden beneficiar de cualquiera de estas técnicas.
En un estudio posterior, Echaniz et al evaluaron la eficacia de bloqueos nerviosos proximales y distales en la reparación de paladares y labios fisurados. Para los proximales realizaron bloqueos suprazigomáticos bilaterales guiados por reparos anatómicos, mientras que para los distales realizaron bloqueos infraorbitarios y palatinos. No encontraron diferencias en las escalas de dolor postoperatorio, uso de opioides postoperatorios o complicaciones postoperatorias, aunque el grupo proximal tuvo una reducción significativa en el requerimiento de nalbufina y fentanyl intraoperatoriamente.
En 2018, Elyazed et al describieron el uso de ultrasonido. Aleatorizaron pacientes en 3 grupos: control (no bloqueo), bloqueo maxilar suprazigomático bilateral guiado por ultrasonido (s) y bloqueos palatinos bilaterales (p). Encontraron que los grupos s y p fueron superiores al grupo control, pero el grupo s tuvo un mejor control de dolor y menor requerimiento de analgésicos de rescate comparado con el grupo p. El grupo s inició la alimentación más rápidamente.
En un artículo de revisión publicado recientemente, Oberhofer et al evaluaron el uso de bloqueos nerviosos en cirugía de paladar. Debido a la heterogeneidad y el tamaño de los estudios revisados no encontraron recomendaciones sobre la superioridad de una técnica sobre otra, pero llegaron a la conclusión que los bloqueos nerviosos intraoperatorios han mostrado una excelente efectividad para reducir el dolor postoperatorio en niños llevados a palatorrafia, minimizando tanto el consumo de opioides como el tiempo de recuperación. Al agregar 1 microgramo/kilo de dexmedetomidina Obayah et al encontraron un incremento de la duración del bloqueo del nervio palatino mayor en un 50%.
Aunque la literatura no parece sugerir que los bloqueos de nervios maxilares suprazigomáticos guiados por ultrasonido sean superiores, existe evidencia convincente que los bloqueos palatinos aún con solución salina pueden ser eficaces en comparación con los controles (sin bloqueo)!.
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